為深化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，持續(xù)提升異地就醫(yī)結(jié)算的高效便捷度，國家醫(yī)保局會同財政部日前印發(fā)了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(以下簡稱通知)，明確到2025年底前，住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病的相關(guān)治療費用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。
目前住院費用跨省直接結(jié)算已覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員。截至2022年4月底，全國住院費用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)5.73萬家，累計直接結(jié)算1324.96萬人次。
異地就醫(yī)結(jié)算穩(wěn)步推進
國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，目前住院費用跨省直接結(jié)算已覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員。截至今年4月底，全國住院費用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)5.73萬家，基本覆蓋了所有一至三級定點醫(yī)院，累計直接結(jié)算1324.96萬人次。
在門診跨省結(jié)算方面，截至2022年4月底，全國96%以上的縣至少有一家定點醫(yī)療機構(gòu)能夠跨省直接結(jié)算普通門診費用，已聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)6.10萬家、定點零售藥店12.73萬家，累計直接結(jié)算1918.93萬人次。
同時，全國74個統(tǒng)籌地區(qū)啟動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點。參保人通過線上線下多種渠道在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行備案，到就醫(yī)地的定點醫(yī)療機構(gòu)持社保卡就醫(yī)，即可在就醫(yī)地完成即時結(jié)算，無需返回參保地進行手工報銷。
目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已全面建成，有力助推了異地就醫(yī)結(jié)算工作。國家醫(yī)保局介紹稱，新系統(tǒng)住院結(jié)算平均響應(yīng)時間約 0.8 秒，比舊系統(tǒng)性能平均提升3至5倍。參保人在國家醫(yī)保服務(wù)平臺App異地就醫(yī)備案欄目中可以查詢到各統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)開通住院、普通門診和門診慢特病跨省直接結(jié)算的情況，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系方式以及各地系統(tǒng)停機公告等信息。
著力破解三大難題痛點
不容忽視的是，當(dāng)前推進門診費用跨省直接結(jié)算工作仍存在諸多堵點和痛點。此次發(fā)布的通知進一步完善了異地就醫(yī)備案政策，明確了定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算服務(wù)范圍，同時規(guī)范了經(jīng)辦機構(gòu)跨區(qū)域協(xié)同流程。
國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文表示，通知的發(fā)布統(tǒng)一了住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結(jié)算政策。例如，通知明確跨省直接結(jié)算時原則上均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”基金支付政策;基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定;起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍應(yīng)執(zhí)行參保地規(guī)定。
通知明確“先預(yù)付、后清算”的異地就醫(yī)資金管理要求。即每年1月底前，國家級經(jīng)辦機構(gòu)原則上根據(jù)上年第四季度醫(yī)保結(jié)算資金月平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度，并確認(rèn)當(dāng)年預(yù)付金調(diào)整額度。
“通知的出臺標(biāo)志著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算邁入新階段，跨省異地就醫(yī)結(jié)算的政策更加統(tǒng)一，流程更加規(guī)范，服務(wù)更加便捷。在年底之前各省各地區(qū)將制定實施細(xì)則，確保在明年1月1日全面實施通知的有關(guān)要求。”隆學(xué)文表示。
強化監(jiān)管確保政策落實
通知提出，到2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用持續(xù)強化，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升。
國家醫(yī)保局表示，實現(xiàn)上述目標(biāo)的衡量標(biāo)準(zhǔn)主要有三個重要指標(biāo)，一是全國住院跨省直接結(jié)算率達到70%以上;第二是門診跨省異地就醫(yī)結(jié)算的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)翻一番，達到50萬家左右;第三是在實現(xiàn)高血壓、糖尿病等5種門診慢特病跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，進一步擴大范圍，將群眾期盼的門診慢特病的治療費用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍。
按照通知要求，各地醫(yī)保部門要及時調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接;結(jié)合本地實際，進一步明確和細(xì)化政策管理規(guī)定，精簡辦理材料，簡化辦理流程，優(yōu)化管理服務(wù);同步按要求調(diào)整信息系統(tǒng)，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過渡。《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》將于2023年1月1日起正式實施。
為保證各項措施順利實施，通知明確提出強化跨省異地就醫(yī)資金管理，強化各級醫(yī)保部門和財政部門的職責(zé)，規(guī)范了跨省異地就醫(yī)資金年度預(yù)付額度調(diào)整和年度內(nèi)緊急調(diào)整流程，明確了資金清算模式、實現(xiàn)路徑和時限要求。
同時，加強跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管，健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度;落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任，把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等重點內(nèi)容。(袁芳)
延伸：
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算流程
●一是先備案。參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺App、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
●二是選定點。參保人員完成異地就醫(yī)備案后，在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)均可享受住院費用跨省直接結(jié)算服務(wù);在門診就醫(yī)時，需先了解參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定，如果參保地要求參保人員選擇一定數(shù)量或在指定級別的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥的，按照參保地規(guī)定執(zhí)行。
●三是持碼卡就醫(yī)。參保人員在入院登記、出院結(jié)算和門診結(jié)算時均需出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)對符合就醫(yī)地規(guī)定門(急)診、住院患者，提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費用的直接結(jié)算服務(wù)。